Quoi de neuf dans la prise en charge du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose ?

Abstract

L’augmentation de l’incidence du carcinome hépatocellulaire (CHC) a conduit plusieurs régions du monde à tenter de standardiser sa prise en charge et l’objectif de cette mise au point est de résumer ces évolutions au travers de six questions focalisées sur certains aspects de son diagnostic et de son traitement. La caractérisation radiologique de ces tumeurs s’est affinée. Elle repose, outre le caractère hypervasculaire de la lésion, sur la mise en évidence d’un « wash-out », en particulier à la phase tardive de l’injection. Si l’échographie reste l’examen de référence dans le cadre d’un dépistage, l’échographie de contraste, parce qu’elle permet un enregistrement continu de cette cinétique vasculaire, est un outil très performant de caractérisation. L’examen anatomopathologique permet d’identifier des caractéristiques pronostiques conventionnelles ou moléculaires dont certaines pourraient être utilisées en pratique. Le syndrome métabolique représente une cause croissante de développement du CHC. La carcinogenèse dans ce contexte ne passe pas nécessairement par le développement d’une cirrhose sous-jacente. Les comorbidités associées sont responsables d’une morbimortalité périopératoire accrue. La transplantation hépatique est le traitement le plus efficace des tumeurs peu évoluées. Le nombre limité de greffons hépatiques actuellement disponibles a conduit à mettre en place de nouvelles règles d’attribution des greffons qui sont en cours d’évaluation et en attente d’adaptation. Le sorafénib est le premier traitement médicamenteux ayant démontré son efficacité dans le traitement du CHC. Cette efficacité reste cependant encore limitée et il est réservé pour l’instant aux seuls patients Child-Pugh A, OMS 0–2 chez lesquels un traitement à visée curative est contre-indiqué. The increasing incidence of hepatocellular carcinoma (HCC) has led several countries to standardize and update its management. This review aims at summarizing these evolutions through six questions focusing on diagnosis and treatment. The radiological diagnosis of this tumour has been refined. Besides being hypervascular at the arterial phase, the “wash-out” in particular at the late phase of injection has become a prominent feature. Although routine ultrasound remains the corner stone of screening, contrast ultrasound has become a very reliable characterization tool as it allows continuous monitoring of the vascular kinetics. Biopsy of the tumour allows identification of conventional or molecular prognosis features, some of which could be used in current practice. The metabolic syndrome is an increasing aetiology of HCC and carcinogenesis in this context may not always require the development of formal underlying cirrhosis. Associated (in particular cardiovascular) conditions account for an increased morbid-mortality following surgery. Liver transplantation is the most effective treatment of early-stage tumours. The limited availability of grafts has led some countries including France to implement new allocation rules that are still evaluated and might need to be refined. Sorafenib is the first medical treatment shown to be effective in the treatment of HCC. This efficacy is however still limited and its indication is therefore restricted to Child-Pugh A, OMS 0–2 patients in whom a potentially curative treatment is contraindicated.