Planes de salud en sistemas de aseguramiento: Realidades y Prospectivas

Abstract

Objetivo: explorar experiencias internacionales en la utilización de planes de beneficios en salud y la situación y perspectivas de estos después de igualar los servicios sanitarios para toda la población en Colombia,2013-2014. Materiales y Métodos: se realizó un estudio de evaluación. Mediante opinión de expertos y búsqueda bibliográfica se seleccionaron nueve(9)sistemas nacionales, de aseguramiento y mixtos para comparar. Se buscó información de la existencia de planes de cobertura en salud, los enfoques y mecanismos utilizados en su construcción. Se discutió con expertos la situación en Colombia y las implicaciones de los hallazgos de la revisión. Finalmente se hizo una reconstrucción desde la perspectiva analítica de los autores. Resultados: algunos sistemas optan por listas positivas que explicitan las coberturas del sistema, mientras que la mayoría recurre a listas negativas, las cuales precisan las exclusiones, ya sea con base en las personas, las patologías o los servicios. En Colombia, se utilizan simultáneamente ambos mecanismos, sin embargo los usuarios y agentes del sistema los perciben como inapropiados, por lo que se recurre a herramientas judiciales que dificultan su aplicación, evidenciándose tensión entre el derecho individual, la sostenibilidad y equidad de sistema. Conclusiones: como factor esencial para el ejercicio real del derecho a la salud es importante garantizar un plan de servicios de salud que goce de aceptación social, documente calidad en la atención, sea sostenible y de cobertura universal.