Métastases péritonéales de cancer colorectal Cas particuliers : découverte peropératoire, métastases péritonéales et autres sites métastatiques, récidive après chirurgie de cytoréduction

Abstract

La survenue de métastases péritonéales de cancer colorectal (MPCCR) constitue un facteur péjoratif dans l’évolution du cancer colorectal, plus encore que pour les autres sites métastatiques. Leur traitement repose sur la chirurgie de cytoréduction complète (CRS). Lors de la résection de la tumeur primitive, une exploration péritonéale complète doit être systématiquement réalisée. En cas de découverte peropératoire de MPCCR, la stratégie chirurgicale doit être discutée en fonction de l’expertise locale et de l’étendue des MPCCR. Une CRS d’emblée peut éventuellement être réalisée en cas de MPCCR limitées à la zone péritumorale, sous réserve d’une exploration exhaustive réalisée par laparotomie. Dans les autres cas, le patient devrait être adressé dans un centre expert, et la CRS différée après une chimiothérapie préopératoire. La présence de métastases extrapéritonéales associées aux MPCCR est un facteur pronostique majeur. En cas de métastases hépatiques associées, la réalisation d’une chirurgie combinée est possible si à la fois la maladie péritonéale et la maladie hépatique sont peu étendues ; ce traitement apporte un bénéfice de survie par rapport au traitement systémique, malgré un risque de morbidité postopératoire plus élevé qu’en cas de CRS seule. En cas de métastases pulmonaires associées, un traitement local par thermoablation percutanée peut être envisagé, notamment chez les patients avec une maladie péritonéale limitée et sans métastases hépatiques. Après traitement chirurgical de MPCCR, une majorité de patients (plus de 80 %) présenteront une récidive qui sera exclusivement péritonéale dans un tiers des cas. Une CRS itérative est envisageable chez des patients bien sélectionnés (maladie péritonéale peu étendue, intervalle libre > 12 mois, CRS complète possible), avec des résultats de survie inférieurs à la CRS de première intention, mais meilleurs qu’en cas de chimiothérapie systémique seule.