La chirurgie des reflux veineux profonds des membres inférieurs

Abstract

Resume La chirurgie des reflux veineux profonds (RVP) date de plus de 30 ans, mais son efficacite reste encore discutee probablement par ce qu’elle est le plus souvent combinee avec la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle et/ou des perforantes. Au plan etiologique c’est le syndrome post-thrombotique qui est le plus frequent, mais le RVP primitif est souvent occulte. L’agenesie valvulaire est une etiologie rarissime. Les techniques chirurgicales qui visent a traiter les RVP peuvent etre classees en 2 groupes : celles qui necessitaient une phlebotomie et celles sans phlebotomie. Dans le 1er groupe, on recense les valvuloplasties internes, les transpositions, les transplantations, les neo-valves et les allogreffes cryopreservees. Dans le second, on rassemble les manchonnages, l’intervention de Psathakis II, les valvuloplasties externes (transparietale, transcommissurale) assistees par angioscopie ou non et les dispositifs introduits par voie percutanee. L’examen clinique ne permet pas toujours de differencier les insuffisances veineuses superficielles des insuffisances veineuses profondes et parmi celles-ci les insuffisances primaires des insuffisances secondaires c’est-a-dire post-thrombotiques. Au plan des investigations, l’echo-Doppler fournit a la fois des informations anatomiques, etiologiques et hemodynamiques. Les plethysmographies volumiques permettent de quantifier la severite globale de l’insuffisance veineuse, mais ne fournissent pas d’element sur l’etiologie et ne permettent pas de facon fiable de determiner la responsabilite du systeme veineux. Si une chirurgie du RVP est envisagee, il faut completer ces investigations par une mesure des pressions et des phlebographies ascendante et descendante sachant qu’en presence de contre-indications a la chirurgie, elles ne doivent pas etre entreprises. L’objectif de la chirurgie du RVP est de corriger ce mecanisme physiopathologique responsable d’une augmentation permanente de la pression veineuse, mais on doit garder en memoire que le RVP est le plus souvent associe a un reflux dans le reseau veineux superficiel et/ou dans les perforantes, en consequence il faut corriger ces 3 anomalies. Les resultats de la chirurgie du RVP sont difficiles a estimer dans la mesure ou elle est le plus souvent associee a la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle et/ou des perforantes, bien qu’assez souvent celles-ci aient ete realisees prealablement. Dans les RVP primitifs la valvuloplastie, l’intervention la plus souvent realisee, est creditee a 5 ans et au-dela de 70 % de bons resultats cliniques et hemodynamiques. Dans les syndromes post-thrombotiques une meta analyse au-dela de 5 ans des transpositions et des transplantations estime les bons resultats cliniques et hemodynamiques a 50 %. Les resultats des autres techniques sont plus difficiles a apprecier. Les indications de la chirurgie du RVP reposent sur des elements cliniques, hemodynamiques et d’imagerie. L’etiologie est egalement un facteur de decision, sachant que la chirurgie sera plus volontiers proposee dans les reflux primaires. La chirurgie du RVP ne doit etre entreprise que par des equipes specialisees dans ce domaine.