Healthcare cost reimbursement without application-Experiences of aGerman bariatric service

Abstract

HintergrundNur ein kleiner Teil der Patienten mit morbider Adipositas hat in Deutschland Zugang zur derzeit effektivsten Therapie, der bariatrischen Operation. Ein wesentlicher Grund ist die restriktive Haltung der Krankenkassen hinsichtlich der Kostenübernahme.Ziel der ArbeitDie Erfassung der postoperativen Rate an Kostenübernahmen durch die Krankenkassen ohne die derzeit übliche präoperative Antragstellung bei morbid adipösen Patienten, die eine leitliniengerecht indizierte bariatrische Operation in einem Adipositaszentrum in Bayern erhalten.MethodikDer Prozess der postoperativen Kostenübernahmen wurde durch eine prospektive Datenbank im Zeitraum von 2 Jahren evaluiert. Die Fälle primärer Kostenübernahme wurden hinsichtlich Alter, BMI, Komorbiditäten und der Mitgliedschaft in einer bestimmten Krankenkasse korreliert. Abgelehnte Kostenübernahmen wurden bezüglich des weiteren anwaltschaftlichen und sozialgerichtlichen Prozesses verfolgt.ErgebnisseEs wurden 188 Patienten ohne vorherige Antragstellung einer leitliniengerecht indizierten bariatrischen Operation zugeführt. Die primäre Kostenübernahme erfolgte in 76,6 % (n = 144). Es ergab sich keine Korrelation mit dem BMI, Komorbiditäten oder der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Krankenkasse. Die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Kostenübernahme war bei Patienten über 40 Jahren signifikant wahrscheinlicher. Bei den Patienten ohne postoperative Kostenübernahme wurde in 7 Fällen eine außergerichtliche Einigung erreicht, 8 Fälle wurden rechtshängig, und 29 Fälle waren in anwaltschaftlicher Bearbeitung.DiskussionTrotz der relativ hohen Rate primärer Kostenübernahmen zeigt sich auch in dieser Analyse die restriktive Haltung der Krankenkassen bezüglich der bariatrischen Operation mit entsprechendem ökonomischem Druck auf die Leistungserbringer. Die konsequente Umsetzung des antragsfreien Operierens erscheint notwendig, um den politischen Druck auf die Krankenversicherungen und Sozialgerichte zu erhöhen.