使用體外膜氧合術(ECMO)的成人其萬古黴素(vancomycin)藥品動態學及劑量學研究

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目的： 體外膜氧合術(extracorporeal membrane oxygenation、ECMO)主要是用在預期性可恢復的心肺衰竭病人。由於多重抗藥性的金黃色葡萄球菌(MRSA)的感染日益增加，vancomycin經常用在ECMO的病人作為感染的預防及治療。ECMO在使用時需要外加液體(priming volume)，而使用ECMO的病人其腎功能可能變差，加上vancomycin也會吸附在ECMO的管路上而造成損失。因此本研究的目的為研究ECMO在成人的使用是否會對vancomycin的藥品動態學(pharmacokinetics)產生影響，並進一步找出vancomycin在使用ECMO的成人及加護病房(intensive care unit、ICU)病人的給藥建議及峰濃度(Cpeak)的最適當抽血時間。 方法： 本研究收入ECMO及control兩組病人，每組各12位病人。ECMO組病人的收納條件為大於等於18歲使用vancomycin的ECMO病人，如果同時接受連續性靜脈取代療法(continuous renal replacement therapy、CRRT)、血液透析(hemodialysis、HD)及嚴重燒傷的病人（> 30-40 % BSA）則排除。Control組的收納及排除條件和ECMO組的病人相同，除了ECMO的使用之外，且將兩組的年齡、性別及腎功能配對(match)，使兩組病人在這些因子的分佈相似。 Vancomycin的給法方面，可選擇給予15 mg/kg的起始劑量，維持劑量依Rodvold法給予，如果病人腎功能正常(CLCr ≥ 50 mL/min)也可給予500 mg q6h或1000 mg q12h的維持劑量。在第四劑（或更多劑）給藥後開始抽取病人血中vancomycin濃度，依據給藥間隔的不同，每個病人抽5-9個點的血中濃度，並利用non-compartment model來分析PK parameters。 利用Sawchuk and Zaske’s method所得到的PK parameters和Non-compartment model 得到的PK parameters的相關性來決定Cpeak的最適當抽血時間。 結果及討論： ECMO及control兩組的k ：0.088 ± 0.055 vs. 0.125 ± 0.096 hr-1、t1/2：11.13 ± 9.08 vs. 10.15 ± 9.08 hr、CL：1.18 ± 0.71 vs. 1.45 ± 0.82 mL/min/kg及Vss：0.84 ± 0.24 vs. 0.83 ± 0.30 L/kg，並沒有統計上顯著的差異。Priming volume對於vancomycin Vd的影響並沒有臨床上的意義，而在使用ECMO的病人，其腎臟灌流會減少而導致CLvancomycin的減少，t1/2的增加。將ECMO分為離心式及滾輪式幫浦來分析，兩種幫浦的藥品動態學和各別的control組相比結果同上。比較兩種血液幫浦，使用滾輪式幫浦的病人其k顯著的較小（0.110 ± 0.057 vs. 0.049 ± 0.021, p=0.035）， t1/2顯著的較大（7.99 ± 3.88 vs. 16.62 ± 8.30, p=0.04。使用滾輪式幫浦的病人Vss也較大，然未達統計意義。 CLCr和CLvancomycin有顯著的線性關係，以全部病人的資料來分析可得到：CLvancomycin = 0.019*CLCr – 0.18 (r=0.73,R2= 0.53,p <0.001)，而將兩組病人分開分析，在control組的病人(r = 0.78)其線性關係較ECMO組的病人(r = 0.61)要好。 Vancomycin在ICU病人(CLCr ≥ 40 mL/min/1.73m2)的使用，建議以15 mg/kg給予病人起始劑量，並以maintenance dose (mg/kg/24hr) = 0.5472*CLCr (mL/min/1.73m2) – 5.184估算病人的維持劑量，以CLCr (mL/min/1.73m2)來決定病人的τ (hrs)，CLCr ≥ 100、τ = 6，80 ≤ CLCr ≤ 99、τ =8、40 ≤ CLCr ≤ 79、τ =12。或是以CL(mL/min/kg) = 0.019*CLCr(mL/min/1.73m2) – 0.18；k (hr-1) = 0.0017*CLCr (mL/min/1.73m2) – 0.029、Vd (L/kg)= CL*60/(k*1000) 來預測ICU病人的PK parameters，並藉由此預測的PK parameters估算病人所需的劑量。 建議在給vancomycin至少四個劑量後對病人進行血中濃度監測，由於在ECMO的病人其CLCr和CLvancomycin的線性相關性較差，因此對於使用ECMO的病人可以更早做濃度監測，之後藉由濃度監測所獲得的PK parameters來調整vancomycin的劑量。不管有無使用ECMO的病人皆建議以藥品輸注結束後2小時的血中濃度作為Cpeak。如此可使SZ method得到的PK parameters有較好的預測性。之後根據SZ method所獲得的PK parameters來調整各個病人的vancomycin劑量以達到較適當的治療。 關鍵字：萬古黴素、藥品動態學(藥動學)、體外膜氧合術、重症照護、劑量學、成人