Антагонист глутаматных NMDA-рецепторов (амантадина сульфат) в интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы

Abstract

Целью настоящего исследования было изучение эффективности препарата амантадина сульфат (ПК-Мерц) на госпитальном этапе у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) с целью ранней нейропротекции за счет коррекции глутаматной эксайтотоксичности.Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 2012–2014 годах в ДОКТМО на базе кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ФПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Обследовано 60 пациентов с диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма».Дизайн исследования. Открытое проспективное исследование по типу «случай — контроль», которое проводится в группе пациентов с тяжелой ЧМТ. Уровень нарушения сознания при поступлении в стационар от 4 до 8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ); возраст от 20 до 50 лет; 1-я группа состояла из 30 пациентов, получавших терапию по стандартному протоколу, 2-я группа — из 30 больных, получавших, кроме терапии по протоколу, препарат амантадин (ПК-Мерц), который применяли с первых суток после получения травмы в виде инфузионного раствора в дозе 500 мл (200 мг) 2 раза в сутки внутривенно медленно капельно в течение 7 суток. Изучали цереброкардиальные взаимоотношения у больных с тяжелой ЧМТ методами количественной электроэнцефалографии и кросс-корреляционного анализа вариабельности сердечного ритма, исследовали мозговой кровоток с помощью транскраниальной допплерографии, компьютерной томографии головного мозга.Результаты и обсуждение. Установлены высокие прямые корреляционные связи между повышением уровня сознания по шкале комы Глазго и снижением уровня абсолютной спектральной мощности дельта-диапазона, которые свидетельствовали о том, что после включения в терапию амантадина (ПК-Мерца) именно снижение глутаматергической активности (снижение δ-, рост α- и β1- и β2-ритмов) у пациентов с тяжелой ЧМТ приводит к повышению уровня сознания. Это сочеталось с ростом мощности низкочастотного спектра вариабельности сердечного ритма, что отражало значимую активацию стрессреализующих механизмов адаптации. Снижение глутаматергической активности с помощью амантадина (ПК-Мерца) сопровождалось активацией холинергической активности и умеренной активацией дофаминергической активности, преимущественно в проекции стволовых структур, что способствовало восстановлению уровня сознания. Уже на 3-и сутки терапии шанс восстановления сознания на 5 и более баллов по ШКГ был выше в группе, где применяли дополнительно к стандартному протоколу лечения амантадин (ПК-Мерц).У больных установлено резкое ослабление межполушарного взаимодействия большинства когерентных связей в основных частотных диапазонах электроэнцефалограммы (ЭЭГ), отражающее степень торможения коры головного мозга. В динамике терапии с применением амантадина происходит усиление межполушарных когерентных связей фоновой ЭЭГ, выход из тормозного состояния коры.При исследовании реактивности мозга в динамике терапии амантадином во второй группе исследования, в отличие от 1-й, отмечено статистически значимое (χ2, W-W, кКУ — p ≤ 0,05) снижение kfc-1 = = (δ + θ + β1)/(α + β2) на обеих половинах мозга, свидетельствующее об уменьшении дезорганизации ЭЭГ-паттерна более чем на 30 %.По данным транскраниальной допплерографии, на 7-е сутки интенсивной терапии при благоприятном течении заболевания отмечен достоверный (р ≤ 0,05, χ2; Т-W) рост скорости венозного оттока, симметричное снижение линейной скорости кровотока, уменьшение вазоконстрикции интракраниальных сосудов практически до нормальных значений в обеих группах больных без четкой разницы.Выводы. Уже на 3-и сутки терапии шанс восстановления сознания на 5 и более баллов по ШКГ был выше в группе, в которой применяли дополнительно к стандартному протоколу лечения амантадин ­(ПК-Мерц) (ОR ± 95% ДИ = 6,5 (1,8–23,2) при S = 0,649).Риск летального исхода на 7-е сутки был выше в группе, в которой использовали только стандартный комплекс лечения по протоколу (RR ± 95% ДИ = 0,273 (0,084–0,881) при S = 0,598).Применение амантадина (ПК-Мерца) в острейшем периоде тяжелой ЧМТ обусловливало статистически значимое снижение риска смерти (р = 0,050).