Abstract
No diagnóstico diferencial das hemorragias do terceiro trimestre da gestação, de causa exclusivamente obstétrica, incluem-se descolamento prematuro da placenta, inserção baixa da placenta (placenta prévia, com seus subtipos), ruptura uterina, ruptura do seio marginal placentário e ruptura de vasos prévios (VP). Os três primeiros diagnósticos são mais freqüentes, têm fatores epidemiológicos conhecidos e, portanto, são de diagnóstico mais fácil. Ocorre que há obstetras com larga experiência prática, assim como ultra-sonografistas especializados em Medicina Fetal, que, apesar de conhecerem o assunto em teoria, nunca se defrontaram na prática obstétrica com os VP e muito menos com sua ruptura. Motivou-nos escrever este artigo o fato de termos assistido e participado, após 32 anos de prática constante e ininterrupta de Obstetrícia, de forma dramática e pela primeira vez, de um caso de ruptura de VP que resultou em óbito fetal, durante o trabalho de parto. Os tratados de Obstetrícia são muito concisos e repetitivos ao tratar do assunto. Porém, ao fazer uma revisão mais acurada sobre o assunto em tela, pudemos constatar que, apesar de tratar-se de eventualidade rara, uma fatalidade, há na literatura atual clara indicação de que é possível o diagnóstico desta entidade mórbida durante a gestação, por meio de tecnologia mais avançada. Feito o diagnóstico, deve o tocólogo interromper a gestação, quando da maturidade fetal, e, deste modo, promover significativa diminuição das altas taxas de mortalidade fetal, que oscilam entre 33 e 100%.
Highlights
The three first diagnoses occur more frequently, their epidemiological factors are better known and have an easier diagnosis. It is common for obstetricians with long practical experience, as well as for ultrasonographers specialized in fetal medicine and who thoroughly know their theory, not to have ever been exposed to practical obstetrical cases of vasa previa or their rupture
We investigated the issue in obstetrical textbooks having no luck whatsoever, except for a couple of lines on the subject
Antenatal diagnosis of velamentous umbilical cord insertion and vasa previa with color Doppler imaging
Summary
No diagnóstico diferencial das hemorragias do terceiro trimestre da gestação, de causa exclusivamente obstétrica, incluem-se descolamento prematuro da placenta, inserção baixa da placenta (placenta prévia, com seus subtipos), ruptura uterina, ruptura do seio marginal placentário e ruptura de vasos prévios (VP). Na imensa maioria das vezes a presença de VP coexiste com inserção velamentosa do funículo umbilical, situação na qual a gelatina de Wharton termina a distâncias variáveis da superfície placentária, fazendo com que os vasos umbilicais situem-se entre o âmnio e o córion, podendo ocorrer ou não os VP. A maior importância da ruptura dos VP reside no fato de que se relaciona com mortalidade fetal que pode chegar a 100%5. A simples compressão dos VP pela apresentação pode provocar mortalidade fetal entre 50 e 60%5. A ruptura dos VP com conseqüente sangramento vaginal pode ocorrer muitas horas após a ruptura das membranas, ou seja, à medida que evolui a dilatação cervical, aumenta o diâmetro da ruptura das membranas, o que em determinado momento englobará um vaso fetal, rompendo-o8. Recentemente com a utilização da ultrasonografia com escala de cinza e, principalmente, com a associação da ultra-sonografia endovaginal à dopplerfluxometria a cores, o diagnóstico pré-parto de VP tornou-se muito mais freqüente e seguro[7,8]
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