Results of serial casting and additional posterior release in congenital talipes equinovarus

Abstract

Lengthening of the achilles tendon and release of the posterior aspect of the ankle and subtalar joint after serial cast correction of midfoot and forefoot deformities has been recommended for residual equinus in congenital clubfeet. Published results depend on different treatment modalities and type of post-operative rating systems for evaluation. The aim of this study was to investigate the results of serial casting and a standardized posterior release using several functional and radiographic evaluation systems. This review includes 43 patients (62 feet). Treatment began in all patients soon after birth with manipulation and serial casting until a posterior release was performed at a mean age of 4.2 months (range 3–8). The mean follow-up after surgery was 42.3 months (range 12–93). Different rating systems were used which combined a subjective and objective clinical assessment and radiographic criteria. On standard anteroposterior and lateral radiographs the talo- and tibiocalcaneal angle, talar-first metatarsal angle, first-ray angle, and navicular position were measured. Hindfoot varus could be corrected in most feet. Radiographically, there was a mean improvement of the AP talocalcaneal angle of 12.9° (from a mean value of 21.7° pre-operatively to 34.6° post-operatively) and of the lateral talocalcaneal angle of 17.9° (from 14.0° to 31.9°), while clinically, a mild varus deformity persisted in 23 feet (37.1%). In 35 feet (56.6%) there was a residual forefoot adduction of >5°, but the talar-first metatarsal angle improved from a mean value of −22.5° pre-operatively to −1.6° post-operatively. The navicular position was considered central or satisfactorily improved in most patients after the operation (average grade +0.1, range −2 to +2). According to the functional rating system of Lehman et al. 1990 82% of the results were good and excellent, 14.5% fair and 3.2% poor. With the assessment of Magone et al. 1989 59.7% of the patients still showed good and excellent results, but due to a high rating of normal ankle motion and bimalleolar axis, the evaluation by the functional score of McKay 1983 was significantly worse. Neben einer Verlängerung der Achillessehne und der dorsalen Kapsulotomie des oberen und unteren Sprunggelenkes nach initial redressierender Gipsbehandlung werden in der Literatur viele andere Therapieverfahren und Operationstechniken zur Behandlung des angeborenen Klumpfußes angegeben. Publizierte Ergebnisse sind jedoch nicht immer eindeutig vergleichbar, da eine von allen Autoren einheitlich angewendete Erfolgsbeurteilung anhand standardisierter und reproduzierbarer Kriterien häufig unterbleibt. Ziel unserer Studie war deshalb eine retrospektive Analyse der Behandlungsergebnisse initialer Gipsbehandlung mit anschließend durchgeführtem dorsalem Release, wobei die Evaluation klinisher und röntgenologischer Parameter anhand unterschiedlicher funktioneller Scores aus der Literatur erfolgte. Damit soll sowohl ein Vergleich zu den Behandlungsergebnissen anderer Autoren erleichtert wie auch der Einfluß unterschiedlicher Evaluationssysteme auf das Resultat gezeigt werden. Bei insgesamt 43 Kindern (62 Füsse) wurde wegen eines angeborenen Klumpfußes im Durchschnittsalter von 4.2 Monaten (3–8 Monate) nach initial redressierender Gipsbehandlung die Achillessehnenverlängerung und Kapsulotomie des oberen und unteren Sprunggelenkes über einen dorsalen Zugang vorgenommen. Nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 42,3 Monaten (12–93 Monate) erfolgte bei allen Patienten die klinische Nachuntersuchung anhand der von McKay 1983, Magone et al. 1989 und Lehman et al. 1990 in den jeweiligen Funktionsscores angegebenen Kriterien. Die radiologische Auswertung von Talo- bzw. Tibiocalcanearwinkel, Talus-MT-I-Winkel, Metatarsalreihen-Winkel und Lage des Os naviculare wurde auf standardisierten seitlichen und anteroposterioren Aufnahmen der Füsse in der Technik nach Simons [1983] vorgenommen. Obwohl postoperativ eine leichte Varuskomponente des Rückfußes bei 23 Patienten (37,1%) verblieb, zeigte die radiologische Ausmessung des Talocalcanearwinkels in der AP-Aufnahme eine Verbesserung um durchschnittlich 12.9° (von präoperativ 21,7° auf postoperativ 34,6°) und in der seitlichen Ebene um 17,9° (von 14,0° auf 31,9°). Bei genauer Vermessung wiesen 35 Füsse (56,6%) klinisch noch eine Adduktion von mehr als 5° auf, was sich röntgenologisch in einem durchschnittlichen Talus-MT-I-Winkel von −1,6° (präoperativ −22,5°) bestätigte. Die Naviculare-Position normalisierte sich jedoch bei den meisten Patienten (post-operative Graduierung von −2 bis +2 mit einem Mittelwert von +0,1). Die Ermittlung des Gesamtergebnisses anhand des von Lehman et al. 1990 angegebenen Scores zeigte 82% gute und exzellente sowie 14,5% mäßige und 3, 2% schlechte Resultate. Während die Beurteilung nach den von Magone et al. 1989 publizierten Kriterien noch 59,7% gute und sehr gute Behandlungsergebnisse aufwies, lag der McKay-Score 1983 deutlich darunter, was auf eine übergproportionale Bewertung von normaler OSG-Beweglichkeit und bimalleolärer Achse zurückzuführen ist.