Relato sobre a ocorrência de reações adversas em um hospital de pequeno porte no noroeste do Paraná

Abstract

A segurança do paciente é um fator desafiador dentro de hospitais, os erros envolvendo medicamentos muitas vezes estão intimamente ligados a manipulação humana dos mesmos e podem afetar diretamente o quadro de saúde do paciente. Os erros de diluição se mostram cada vez mais evidentes, mesmo com a padronização no ambiente hospitalar. Dessa forma, o presente trabalho teve como objetivo identificar erros ocorridos no processo de preparo e administração de medicamentos, principalmente relacionados à diluição destes, com a finalidade de propor estratégias para minimizar de erros. O estudo foi realizado em um hospital de pequeno porte no norte do Paraná, onde foram avaliados pacientes ambulatoriais, e identificadas reações adversas a medicamentos, nas quais se verificaram casos envolvendo o uso de cloridrato de tramadol, ceftriaxona, insulina regular e sacarato de hidróxido férrico. Os pacientes do quadro de interesse faziam uso regular do sacarato de hidróxido férrico no hospital, para manutenção do tratamento da anemia falciforme, e após a administração do medicamento por via endovenosa os mesmos evoluíram para um quadro de anafilaxia. A equipe da farmácia, na tentativa de triar a fonte da reação dos pacientes, realizou entrevistas com a equipe de enfermagem, onde foi constatado erro de diluição do medicamento, que possivelmente levou a precipitação do mesmo, gerando os quadros apresentados pelos pacientes. Por fim, o estudo possibilitou a correção de protocolos e implantação de orientações direcionadas às equipes de assistência hospitalar, com o objetivo de prevenir erros e melhorar a qualidade dos serviços de saúde prestados no local.