Processo de auditoria e faturamento de contas em hospital geral privado: um estudo de caso

Raquel Silva Bicalho Zunta,Antônio Fernandes Costa Lima

doi:10.5216/ree.v19.42082

Abstract

Mapear, descrever e validar o processo de auditoria e faturamento de contas e recursos de glosas em um hospital geral, de grande porte, privado, foi o objetivo deste estudo. Pesquisa exploratória, descritiva, do tipo estudo de caso. Foram realizados momentos de observação não participante nos Setores de Auditoria Interna e de Recurso de Glosas do hospital visando o mapeamento dos processos objeto de estudo. Os dados obtidos foram validados por especialistas da área de auditoria de contas hospitalares, internos e externos ao hospital. Os processos, descritos e ilustrados na forma de três Fluxogramas, favorecem aos profissionais racionalizar as atividades e o tempo despendido no faturamento hospitalar evitando/minimizando a ocorrência de falhas e gerando resultados financeiros mais eficazes. O mapeamento, a descrição e a validação dos processos de auditoria e faturamento e recurso de glosas propiciaram maior visibilidade e legitimidade às ações desenvolvidas pelos enfermeiros auditores.

Highlights

INTRODUÇÃO Frente às crises internacionais e aos avanços tecnológicos os cenários econômicos e financeiros sofrem constantes mudanças que ocasionam às empresas perda de mercado; diminuição das margens de lucro; aumento da exigência quanto à qualidade dos produtos, da concorrência e do mercado consumidor(1)
Na ocorrência de alguma pendência em relação aos documentos contidos nos prontuários são realizadas ações distintas: no caso das contas que serão pré-analisadas o prontuário financeiro é retido e o prontuário do paciente encaminhado para o Setor de Auditoria Interna e, em se tratando de operadoras de planos de saúde (OPS) cujas contas não serão auditadas internamente, o próprio Setor de Pré-Faturamento assume a responsabilidade de efetuar as adequações necessárias para a emissão da nota fiscal (NF)
A OPS não concordando gerará o XML em glosa dos itens considerados indevidos e este demonstrativo será encaminhado ao Recurso de Glosa (RG), que necessitará realizar a análise técnica do prontuário do paciente, confrontando-o com os dados do demonstrativo, e, se preciso for, poderá solicitar relatórios médicos complementares

Summary

Introduction

INTRODUÇÃO Frente às crises internacionais e aos avanços tecnológicos os cenários econômicos e financeiros sofrem constantes mudanças que ocasionam às empresas perda de mercado; diminuição das margens de lucro; aumento da exigência quanto à qualidade dos produtos, da concorrência e do mercado consumidor(1). Estando todas as documentações corretas, ambos podem ser encaminhados ao Setor de Auditoria Interna, como ocorre com a maioria das OPS, ou subsidiar a emissão de nota fiscal (NF) que será encaminhada diretamente à quatro OPS cujos prontuários não são submetidos à pré-análise por questões contratuais.

Results

Conclusion