L'Acidosi Tubulare di tipo IV: una nefropatia emergente

Abstract

L'acidosi tubulare tipo IV (RTA di tipo IV) è una forma di acidosi metabolica ipercloremica causata da un ipoaldosteronismo assoluto o funzionale, che determina un deficit dell'acidificazione distale attraverso un'inibizione dell'ammoniogenesi e dell'escrezione di H+ a livello del dotto collettore. L'eziologia è spesso multifattoriale e include disordini che determinano una riduzione dei livelli di aldosterone o della sensibilità del dotto collettore alle azioni dell'ormone. I farmaci che inibiscono il sistema renina-angiotensina (RAS) a qualunque livello aumentano il rischio di sviluppare una RTA di tipo IV, soprattutto quando sono impiegati in associazione in pazienti anziani affetti da diabete mellito, scompenso cardiaco e insufficienza renale cronica oppure portatori di trapianto renale. La diagnosi si basa sul riscontro di un'iperkaliemia sproporzionata alla funzione renale associata a un'acidosi metabolica con anion gap sierico normale e anion gap urinario positivo; il pH urinario può essere inferiore a 5.5. Vari elementi laboratoristici consentono la diagnosi differenziale con l'acidosi tubulare distale di tipo 1. L'impatto clinico della RTA di tipo IV sta diventando sempre più rilevante a causa della diffusione di farmaci bloccanti il RAS in pazienti anziani già affetti da condizioni a rischio per questa complicanza, contribuendo a una rivalutazione critica delle indicazioni ad alcune terapie di associazione. Lo sviluppo di iperkaliemia pone in questi contesti un dilemma terapeutico, in quanto proprio i pazienti a maggior rischio per RTA di tipo IV sono quelli che possono trarre il massimo vantaggio cardiovascolare dal blocco farmacologico del RAS. È, quindi, essenziale trovare un punto di equilibrio nel rapporto rischio/beneficio nel singolo paziente, prevenendo la RTA di tipo IV con opportune misure.