Evaluation of medication related medical errors / events according to the World Health Organization “International Classification for Patient Safety”

Abstract

Amaç: Sağlık kurumlarında etkili bir güvenlik kültürü oluşturmanın temel hedeflerinden biri tıbbi hataların azaltılmasıdır. Dünya genelinde en sık yapılan tıbbi hata türlerinden biri ilaç hatalarıdır ve bu hatalar hasta güvenliği açısından önemli bir tehdit oluşturmaktadır. Bu çalışmanın amacı, bir üniversite hastanesindeki ilaç kaynaklı olay bildirimlerin Dünya Sağlık Örgütü Hasta Güvenliği Uluslararası Sınıflandırma Sistemi ve zarar derecelerine göre değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Araştırmanın evrenini İstanbul Anadolu Yakası’nda yer alan bir üniversite hastanesinde 01.01.2015-30.06.2017 tarihleri arasında kalite yönetim sistemi üzerinden elektronik olarak yapılan ilaç kaynaklı olay bildirimler oluşturmaktadır.Bulgular: Çalışma bulgularına göre, toplam 369 ilaçla ilgili bildirim yapılmış olup, tüm bildirimler arasında ilaç kaynaklı olay bildirimlerin oranı %24,67 olarak bulunmuştur. DSÖ sınıflandırma sistemine göre bu bildirimlerin %27,10’unun istem/reçeteleme, %20,87’si hazırlık/doz ayarlama, %20,33’ünün izlem, %19,24’ünün uygulama ve %10,03’ünün depolama aşamalarında meydana geldiği tespit edilmiştir. Hataların %56,91’inin hastaya zarar vermediği, %24,39’unun hafif zarar, %18,43’ünün orta dereceli zarar ve %0,27’sinin şiddetli zarar veren kategoride yer aldığı görülmüştür. Sonuç: Sonuçlar değerlendirildiğinde ilaçla ilgili olay bildirimlerin en fazla istem/reçeteleme ve hazırlık/doz ayarlama aşamalarında meydan geldiği ve hataların büyük bir kısmının hastaya zarar vermediği belirlenmiştir. Bu kategorilerde yer alan hatalar hastaya ulaşmayan ramak kala olaylar olduğu için kurum adına iyileştirme fırsatları yakalamak açısından önemlidir. Alınacak aksiyonlarla uzun vadede ilaç hatalarının azaltılması mümkündür.