Congenital heart disease and acquired valvular lesions in pregnancy

Abstract

Hintergrund: Die jahrliche Zahl schwangerer Herzfehlerpatientinnen betragt in Deutschland etwa 6 000 (jede 130. Schwangerschaft). Die voraussehbaren hamodynamischen Veranderungen in der Schwangerschaft erlauben in der Mehrzahl der Falle eine recht zuverlassige Vorhersage des Schwangerschaftsverlaufs fur Mutter und Kind. Folgende funf Aspekte sind von betrachtlicher klinischer Bedeutung. Unkorrigierte angeborene Herzfehler: Patientinnen mit nicht korrigierbaren komplexen Herzfehlern, einer nach Palliationsoperation persistierenden myokardialen Insuffizienz oder betrachtlichen pulmonalvaskularen Widerstandserhohungen sollte von einer Schwangerschaft abgeraten werden. Pratrikuspidale Kurzschlussverbindungen werden in der Schwangerschaft in aller Regel gut toleriert. In den seltenen Fallen einer deutlichen symptomatischen Verschlechterung ist der katheterinterventive Shuntverschluss heute Therapie der Wahl. Bei Patientinnen mit Ventrikelseptumdefekt oder persistierendem Ductus Botalli liegt in aller Regel ein flussbegrenzender Defekt vor, der sich im Verlauf einer Schwangerschaft meist nicht negativ auswirkt. Bei unbehandelten Aortenisthmusstenosen sind in 2,3% der Falle schwere Hypertonien, myokardiale Dekompensationen, Aortendissektionen und zerebrale Blutungen berichtet worden, deren Pravention spezifische Beratung und Therapie erfordert. Korrigierte angeborene Herzfehler: Die Gefahrdung von Mutter und Kind ist nach Korrekturoperationen einer Fallot'schen Tetralogie vom Korrekturergebnis abhangig. Das Risiko erscheint gut abschatzbar. Bei komplexen zyanotischen Vitien besteht ein deutlich erhohtes maternales Risiko bezuglich myokardialen Pumpversagens, thromboembolischer Komplikationen, komplexer Arrhythmien und Endokarditiden. Die Inzidenz fetaler Aborte, Fruhgeburten, Unreife bei der Geburt sowie kongenitaler Fehlbildungen betragt > 50%. Erworbene Herzklappenfehler: Aufgrund der Schwangerschaftsphysiologie verschlechtert sich die hamodynamische Situation bei Mitralstenosen regelhaft. Patientinnen mit Klappenoffnungsflachen < 1,5 cm2 tolerieren diese Schwangerschaftsbedingungen haufig nicht. Sind die begrenzten Moglichkeiten einer medikamentosen Therapie erschopft, ist die perkutane Ballonvalvulotomie heute Therapie der Wahl. Die in Kompetenzzentren erzielten Behandlungsergebnisse sind auserordentlich gunstig. Die schwangerschaftstypische periphere Vasodilatation und Frequenzerhohung fuhren dazu, dass die hamodynamischen Auswirkungen einer Mitral- und Aorteninsuffizienz wahrend der Schwangerschaft in aller Regel nicht aggraviert werden. Aortenklappenstenosen sind bei Schwangeren auserordentlich selten. Der transaortale Blutfluss und Gradient nehmen im Verlauf der Schwangerschaft aufgrund der relativ verlangerten Systolendauer ab. Die linksventrikulare Wandspannung nimmt dagegen zu, so dass trotz Abnahme des Gradienten eine myokardiale Dekompensation resultieren kann. Hypertrophe Kardiomyopathie: Der Verlauf gestaltet sich meist gunstig. Eine praexistente Herzinsuffizienz wird bei etwa 20% der Patientinnen in der Schwangerschaft aggraviert. Besonders schlecht toleriert werden Vorhofflimmerepisoden und supraventrikulare Tachykardien. Beide konnen Mutter und Fetus gefahrden. Orale Antikoagulation: Die moglichen Antikoagulationsstrategien sind mit einem unterschiedlich hohen maternalen und fetalen Risiko verbunden. Bei gegebener Indikation ist die ununterbrochene orale Antikoagulation mit Phenprocoumon mit dem geringsten Risiko fur die Mutter, die Beendigung jeglicher Antikoagulation mit dem geringsten Risiko fur das ungeborene Kind verbunden. Einzelentscheidungen sind schwierig und sollten in die Hand eines erfahrenen Kompetenzzentrums gegeben werden.