Aortic arch disease: Current management

Abstract

El manejo de la enfermedad aórtica que involucra el arco sigue siendo un gran desafío. El acercamiento a la patología del arco aórtico es complejo debido a la presencia de los vasos supra-aórticos. La patología clásica incluye disección, aneurismas, hematoma intramural y la úlcera penetrante. La indicación convencional de la cirugía sigue estando relacionada con el tamaño aórtico, la velocidad de crecimiento y los síntomas. Hay dos líneas de tratamiento bien definidas. La primera es la cirugía clásica abierta y uso de injertos de Dacron, con circulación extracorpórea (CE), pinzamiento aórtico y paro circulatorio en hipotermia profunda (PCHP). Este procedimiento sigue siendo considerado el tratamiento estándar, particularmente en pacientes jóvenes de bajo riesgo y aquellos con trastorno del tejido conectivo. Es evidente, particularmente cuando se trata de una disección aórtica, que una resección y reparación más extensas podrían ofrecer un mejor resultado a largo plazo con menor necesidad de otros procedimientos en el futuro. La combinación de técnicas quirúrgicas clásicas con tecnología endovascular ha ganado un rol fundamental y ha cambiado el paradigma del tratamiento quirúrgico aislado clásico y lo ha movido hacia un procedimiento combinado con el uso de un stent cubierto autoexpandible para prevenir el colapso del lumen verdadero y favorecer la trombosis y oclusión del lumen falso. Este procedimiento se conoce como “trompa de elefante congelada”. Esta segunda línea de tratamiento es esencialmente crítica para aquellos pacientes con más comorbilidades y mayor riesgo quirúrgico. Los procedimientos híbridos con una combinación de des-ramificado quirúrgico y TEVAR percutáneo, evitando la CE, el pinzamiento aórtico y el PCHP, tienen resultados similares a los de la cirugía estándar. Actualmente existen muchas experiencias con el tratamiento endovascular total con combinación de diferentes técnicas y dispositivos percutáneos. Claramente, este sigue siendo un proceso en curso que debe demostrar resultados comparables a corto, mediano y largo plazo. The management of aortic disease involving the arch remains a formidable effort. The approach to aortic arch pathology is very challenging due to the presence of supra-aortic vessels. Classic pathology includes dissection, aneurisms, intramural hematoma, and penetrating ulcers. Conventional indication of surgery remains related to aortic size, growth rate and symptoms. There are two-well defined lines of treatment. The first one still remains the gold standard, particularly in young low risk patients and those with connective tissue disorder and involves open surgery grafts with extracorporeal circulation (EC), aortic cross clamp, and deep hypothermic circulatory arrest (DHCA). It is evident however, particularly when treating aortic dissection, that a more extensive resection and repair could offer better long-term results with less need of follow-up procedures. Combination of classic surgical techniques with endovascular technology have taken a role and led to a paradigm shift from classical isolated surgical treatment to a combination with self-expanding covered stent graft to prevent true lumen collapse and favor false lumen thrombosis and occlusion. This procedure is known as a frozen elephant trunk. This second line of treatment is essentially critical to those patients with more comorbidities and higher surgical risk. Hybrid procedures with a combination of surgical debranching and percutaneous thoracic endovascular aortic repair (TEVAR), avoiding EC, aortic cross-clamp and DHCA, have similar results when compared to standard surgery. Currently there are many experiences with total endovascular treatment combined with different percutaneous techniques and devices. Clearly this is still an ongoing process with emerging data that will need to be compared with open surgical outcomes in the short, medium, and long term.