094 Prevention of tunnelled catheter-related bacteraemia: is the solution antibiotic, heparin or citrate lock therapy associated with universal hygiene recommendations? follow-up over three consecutive periods (1999-2008)

Abstract

Background and objective Catheter-related bacteraemia (CRB) is associated with an increased risk of morbidity and mortality in haemodialysis patients and accounts for 50 to 70% of catheter removals. Antibiotic lock therapy can prevent CRB in these patients but may have side-effects such as loss of hearing or acquisition of antibiotic resistance. The aim of this study was to evaluate CRB incidence over three consecutive periods using different antibiotic locks. Programme Setting and participants All adults treated by haemodialysis through a tunnelled catheter (March 1, 1999–December 31, 2008) (102 patients, 144 tunnelled catheters, 31 536 catheter-days). Quality improvement plan Universal hygiene rules, setting up of a follow-up registry, antimicrobial locks: heparin plus gentamicin (Period 1, March 1999—June 2000); heparin alone (Period 2, July 2000—December 2004); citrate (Period 3, January 2005—December 2008). Measures Repeated observations of CRB, catheter colonisation and orifice infection, analysis using simple descriptive statistics, χ 2 tests. Results Period 1: CRB incidence was 1.96 per 1000 catheters-days in 1999 and 0.29 in 2000 (p Period 2: CRB incidence increased from 0.39 per 1000 catheter-days in 2001 to 2.03 in 2002. In 2003, an audit of hygiene practices revealed non compliance with universal hygiene guidelines by the youngest nurses. After intensive nurse training, CRB incidence decreased to 0.76 per 1000 catheter-days in 2003 and to 0.63 in 2004. Period 3: CRB incidence decreased to 0.28, 0.37, 0.63, and 0 per 1000 catheter-days in 2005, 2006, 2007 and 2008, respectively. No adverse events and no catheter thrombosis were observed. Discussion and conclusions A gentamicin lock was associated with a highly significant reduction in CRB incidence but also with a highly significant emergence of bacterial resistance. Heparin alone was associated with a decrease in resistance but a higher CRB incidence despite reinforced hygiene rules. In units such as dialysis centres, gestures are repetitive and drifts in practices are quick to occur. Regular assessment is therefore essential. Since January 2003, a hygiene nurse carries out 6-monthly audits of our quality procedures in clinical and hygiene practice. The follow-up registry we have set up enables periodical re-evaluation of our procedures and the taking of corrective actions. Contexte et objectif L9infection reste la complication la plus frequente des catheters (KT) d9hemodialyse. Elle represente 50 a 70% des motifs d9ablations des KT. Le risque relatif de bacteriemie est de 7,64 (fistule, RR =1). En 1999 nous avons constate un taux eleve d9infection secondaire aux KT. Programme Un audit initial a ete realise pendant 6 mois (de mars 1999 a septembre 1999) qui a confirme un taux hautement eleve (L9incidence de bacteriemie est de 1.01 episodes pour 1000 jours/catheters pour les catheters tunnelises et 5.91 episodes pour 1000 jours/catheters pour les catheters non tunnelises). Vu les resultats de l9audit toute l9equipe medicale et paramedicale est mobilisee. Une nouvelle organisation de travail et des procedures decrivant la methode de branchement et debranchement des catheters sont redigees et validees par le CLIN. Nous avons instaure depuis 1999 une surveillance continue des infections des KT de dialyse, ce qui a permis d’evaluer nos pratiques professionnelles durant 3 periodes. Un audit est realise a chaque augmentation des taux d9infections KT. Resultats er periode (fev. 1999- juin 2000) tous les KT sont fermes par un verrou mixte (gentamicine+heparine). Des l9annee 2000 on constate une dimunition significative des bacteriemies (1,96 pour 1000 jours catheters en 1999 et 0,29 en 2000). Devant l’emergence de staphylocoque epidermidis multi resistant, nous avons arrete les verrous gentamicine en juin 2000. Il a fallut 18 mois avant de retrouver une ecologie bacterienne de 1999. eme periode (juillet 2002- dec 2004) tous les KT sont fermes par un verrou heparine seul. Nous avons constate une augmentation des infections des KT de 0.26 pour 1000 jours catheters en 2000, 0.39 en 2001 et 2.03 en 2002. Un audit realise par le CLIN montre une derive des pratiques chez les jeunes IDE. Une formation intensive des IDE pour le respect des protocoles de branchement debranchement est mise en place. L9incidence des infections des KT est a 0.76 en 2003 et 0.63 en 2004. eme periode (janv. 2005- dec. 2008) tous les KT sont fermes par un verrou citrate (46.7%). L9incidence des infections des KT est a 0.28 en 2005, 0.30 en 2006, 0,63 en 2007 et 0 en 2008. Conclusion Ce travail nous a permis de diminuer le risque d9infection secondaire aux KT. L9utilisation des verrous avec de la gentamicine a ete efficace au depend de l9augmentation de staphyloccoques multiresistants. Nous avons alerte la communaute nephrologique des 2004. Dans les services comme les centres d9hemodialyse les gestes sont repetetifs, les derives peuvent rapidement s9installer. Une evaluation reguliere nous parait indispensable. Depuis 2003 tous les 6 mois nous pratiquons un audit par l9infirmiere du CLIN avec un compte rendu et intervention.