Коагуляційні властивості cистеми зсідання крові при гострій тромбоемболії легеневої артерії та їх зміни на тлі проведеної системної тромболітичної терапії в пацієнтів з різним ризиком госпітальної летальності

Abstract

Мета роботи – оцінити динаміку змін коагуляційних властивостей крові в пацієнтів з гострою тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) до і після проведення системної тромболітичної терапії (ТЛТ), порівнюючи групи з високим і проміжним-високим ризиком.Матеріали і методи. Проведене ініціативне контрольоване проспективне нерандомізоване дослідження результатів лікування 45 пацієнтів з первинним епізодом гострої ТЕЛА, яким здійснено ТЛТ у відділенні інтенсивної терапії. Досліджувану вибірку становили 29 (64 %) чоловіків і 16 (36 %) жінок віком у середньому (55,6±13,6) року. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2014) проведена стратифікація на нестабільних пацієнтів з високим ризиком з гіпотонією або епізодом синкопе (1-ша група, 28 (62 %) осіб) і пацієнтів з нормальним артеріальним тиском з проміжним-високим ризиком (2-га група, 17 (38 %) осіб) і значним двобічним емболічним навантаженням, верифікованим мультидетекторною спіральною комп’ютерною томографією в ангіорежимі (U1-2=2,2; р=0,33), ознаками дисфункції правого шлуночка і позитивними біомаркерами пошкодження міокарда. Ризик 30-денної летальності за PESI відповідає V (ІV) класу: в 1-й групі – (152±19) балів, у 2-й – (138,0±9,7) бала (p1-2<0,01).Результати та обговорення. В обох групах виявлена подібна (р1-2>0,25) первинна прокоагуляційна спрямованість змін за показниками тромбіноутворення обох ланок активації гемокоагуляції: протромбіновий час збільшений до 19,8 [16; 23] с, протромбіновий індекс – до 96,1 [86; 106] %. Зменшення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) до 23,5 [21; 24] с підтвердило визначену спрямованість гемостазу шляхом контактної коагуляції. Виявлено збільшений вміст основного коагуляційного субстрату фібриногену – до 4,3 [4,1; 4,5] г/л (р1-2=0,25) і маркерів тромбінемії: розчинного фібрину – до 17,0 [16; 18] мг, D-димеру – до 5214 [3605; 5643] нг/мл. Початково пригнічена системна фібринолітична активність – значення спонтанного фібринолізу зменшені до 9,5 [6,0; 12,2] %, власна ретракція – до 31,9 [26,1; 36,1] %. На 5-ту добу після проведеної ТЛТ на тлі базисної терапії динаміка виявилася насамперед підвищенням (Z=5,62; р<0,00001) значень АЧТЧ до (46,1±6,0) с (р1-2=0,36), протромбінового часу – до 22,9 (18–26) с, рівень фібриногену зменшився до 3,5 г/л. Незважаючи на сприятливі зміни, залишалися збільшеними маркери тромбінемії – значення фібрину зменшилися (Z=3,03; р<0,001) до 13,7 мг, але перевищували верхню межу референтного діапазону в обох групах (р1-2=0,21). Збільшилися значення спонтанного фібринолізу до 11,9 % [9,9; 12,4], власної ретракції (Z=2,64; р<0,01) – до 32,0 % [27,9; 33,0], при цьому залишаючись значно зниженими за референтні, що засвідчує збереження високого ризику рецидиву тромбоемболічних подій.Висновки. У пацієнтів з гострою ТЕЛА, незалежно від наявності високого або проміжного-високого ризику, за даними коагулограми спостерігається однаковий за силою та спрямованістю прокоагулянтний стан гемостазу, пригнічення фібринолітичної активності, зменшення щільності згустка in vitro. На 5-ту добу після ТЛТ на тлі базисної антикоагулянтної терапії: попри певний рівень «терапевтичної» антикоагуляції, зберігається достатньо високий рівень маркерів тромбінемії, пригнічення фібринолізу та ретракції. Наявність однакових за силою та спрямованістю коагуляційних змін, особливо виснаження фібринолітичних механізмів гемостазу, позитивний клінічний вплив ТЛТ у групі з проміжним-високим ризиком засвідчують доцільність проведення ТЛТ у цій групі хворих.