Анаплеротичні принципи нутритивної терапії в клініці критичних станів

Abstract

У статті надані сучасні анаплеротичні концепції нутритивної терапії для модуляції метаболічної відповіді в клініці критичних станів. Метаболічний стрес — універсальна гіперметаболічна гіперкатаболічна відповідь на захворювання, травму з активацією гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи; виділенням гормонів стресу; катехоламінів; нейропептиду S; фактора, індукованого гіпоксією HIF-1α; експресією генів, що контролюють механізми адаптації до гіпоксії, у тому числі гліколіз і цикл трикарбонових кислот. У статті наведена розроблена нами модель визначення метаболічного стресу і мітохондріальної дисфункції. Анаплеротична терапія базується на концепції використання альтернативних субстратів як для циклу трикарбонових кислот, так і для транспорту електронів у дихальному ланцюзі з метою посилення продукції аденозинтрифосфату. Багато патологічних станів вимагають проведення анаплеротичної терапії або шляхом поповнення пулу анаплеротичних субстратів (піруват, аспартат, аспарагінат та інші джерела, поповнюючи оксалоацетат, глутамін та інші кислоти), або видаленням з тканин продуктів катаплеротичних реакцій — інтермедіатів циклу трикарбонових кислот. Катаплероз врівноважує анаплероз шляхом переміщення надлишку інтермедіаторів циклу трикарбонових кислот з мітохондріального матриксу в цитоплазму, в екстрамітохондріальний простір. Сучасні анаплеротичні концепції для модуляції метаболічної відповіді при критичних станах включають в себе такі позиції: I. Раннє використання розчинів глюкози та інтенсивна інсулінотерапія: мінімальна кількість вуглеводів близько 2 г/кг глюкози/добу; введення інсуліну, якщо два послідовних аналізи показали рівень глюкози > 10 ммоль/л; уникати обов’язкового повноцінного калорійного харчування в перший тиждень, починати з 500 ккал/добу. II. Попередження гіперглікемічного метаболічного стресу — метаболічне прекондиціювання: вживання прозорих рідин припиняється за 2 години до індукції в анестезію, споживання щільної їжі — за 6 годин. Передопераційне призначення вуглеводів застосовується у всіх пацієнтів без цукрового діабету за 2 години до індукції; при наявності протипоказань — в/в інфузія глюкози за 2 години до операції. III. Використання енергосубстратів, що не потребують інсулінової стимуляції для їх входження до клітини: виявлено, що особи, які одержували < 60 г фруктози на добу, мали кращі показники здоров’я, ніж ті, які споживали > 100 г/добу. IV. Амінокислотні суміші: якщо парентеральне харчування показано, доцільно призначати збалансовані амінокислотні суміші, з розрахунку 1,3–1,5 г/кг/добу білка; 0,2–0,4 г/кг/добу L-глутаміну. При тяжких опіках режим введення білка в амінокислотних сумішах зростає до 1,5–2 г/кг/добу. V. Поповнення пулу анаплеротичних жирних кислот: жирові емульсії (LCT, MCT) повинні призначатися в кількості 0,7–1,5 г/кг/добу; ентерально призначається суміш соєвої і оливкової олій, риб’ячий жир, що містять омега-3, -6, -9 жирні кислоти; дієтична анаплеротична терапія з тригептаноїном підвищує виживаність пацієнтів у критичних станах. VI. Використання інтермедіатів циклу Кребса: превентивне або терапевтичне використання сукцинатвмісних препаратів може бути ефективним для активації ургентних адаптивних механізмів. Тіамін є найважливішим вітаміном для підтримки аеробного метаболізму й активності ключових ферментів циклу Кребса, а також чолночного механізму пентозофосфатного циклу.