Оценка эффективности интенсивной терапии гепатоспланхнической ишемии при политравме под контролем значений pH интрамукозного

Abstract

Цель исследования: обоснование и внедрение в интенсивную терапию гепатоспланхнической ишемии при политравме эмпирической реоксигенации общего и локального действия. В исследование включены 85 пострадавших с политравмой, в структуру которой входила черепно-мозговая травма: по современной клинической классификации — ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести. Условия для включения в исследование: наличие более 32 баллов по шкале тяжести повреждений — Inyuri Severity Score (ISS), тяжесть состояния по шкале Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE ІІ) — 25 и более баллов. Клинико-биохимические исследования проводили на следующих этапах: при поступлении (1-й этап), через 12–24 часа после начала интенсивной терапии (2-й этап), 3-и, 5-е, 7-е сутки (3, 5, 7-й этапы соответственно). Клиническое наблюдение осуществляли до 32 суток от момента травмы. При поступлении в стационар наблюдались определенные отличия в зависимости от исхода заболевания. У пострадавших с последующим летальным исходом были выше кровопотеря (на 27,65 %, р < 0,05), дефицит объема циркулирующей крови (на 33,42 %, р < 0,05), более выраженные гипотония, тахикардия; возрастали артериальная гипоксемия; показатель венозного шунтирования крови в легких значительно превышал значения в группе выживших и физиологическое шунтирование. При сигмоидальной газовой тонометрии у выживших пострадавших рН интрамукозный находился в пределах 6,88–7,0 ед.; рСО2 от 85,6 до 118,38 мм рт.ст. У умерших рН интрамукозный колебался от 6,79 до 6,9 ед.; рСО2 — от 95,61 до 121,71 мм рт.ст. В 85 % случаев фиброгастродуоденоскопической визуализацией определялись эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка. Гастроинтестинальная недостаточность у пострадавших с последующим летальным исходом клинически соответствовала II–III стадии; по проявлениям гистологических изменений в слизистой оболочке антрального отдела желудка — III–IV стадии. В основе описанных особенностей лежит преобладание у умерших пострадавших значений шкал ISS на 11,77 %, APACHE II на 20,78 % и SOFA на 74,52 %, определяющих тяжесть повреждения, состояние пострадавших, степень выраженности органных повреждений. Начиная с 1-х суток интенсивной терапии различия между изучаемыми показателями у выживших и умерших пострадавших продолжали усугубляться. У выживших пациентов с 1-х суток восстанавливалась оксигенация артериальной крови до физиологических значений, что обусловлено устранением венозного шунтирования крови в легких, переходом к нормодинамическому типу кровообращения. Уже на 3-и сутки рН интрамукозный составил 99,59 % от нормы. У умерших восстановление индекса оксигенации на 1-е сутки сочеталось со снижением тканевой экстракции кислорода, гиповолемическим шоком, рефрактерным к вазопрессорной терапии с 3-х суток исследования. Значения рН превышали 7,35 ед. лишь к 5-м суткам, при этом клинически функция пищеварения не восстановилась и на 7-е сутки исследования. Данные клинической оценки гастроэнтеральной недостаточности нашли свое подтверждение в фиброгастроскопической картине, данных гистологического и гистохимического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка. Установлена высокая, положительная, достоверная корреляционная зависимость между рН интрамукозным и исходом заболевания. Фактическая летальность по промежуточным точкам составила 20 %: на 3-и сутки умерли 3 пострадавших, на 5-е сутки — 2 пострадавших. До 28-х суток клинического наблюдения фактическая летальность составила 44 %: с 7-х по 28-е сутки умерли еще 6 пострадавших. С 28-х по 32-е сутки летальность не зарегистрирована. То есть фактическая летальность по конечным точкам исследования составила 44 %, что ниже предполагаемой летальности приблизительно на 7 %.