Диафрагмальная дисфункция среди детей на искусственной вентиляции легких: проспективное обсервационное когортное исследование

Abstract

Актуальность. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может приводить к повреждению диафрагмы, которое называют вентилятор-индуцированной диафрагмальной дисфункцией и связывают с неблагоприятными результатами лечения, длительным отлучением от респираторной терапии и длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии. Целью нашего исследования было установить распространенность диафрагмальной дисфункции среди детей в зависимости от стратегии ИВЛ. Рабочей была гипотеза, что возникновение диафрагмальной дисфункции не зависит от стратегии проведения ИВЛ. Материалы и методы. Нами проведено проспективное когортное одноцентровое исследование в отделении анестезиологии с койками интенсивной терапии КНП «Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ». В исследование включали пациентов с острой дыхательной недостаточностью, требующих ИВЛ более 3 суток. Критериями исключения из исследования были: отказ законных представителей пациента от участия в исследовании на любом из его этапов, агональное состояние пациента при поступлении на лечение. В исследование были включены 89 пациентов в возрасте от 1 мес. до 18 лет. Все пациенты были разделены случайным образом на 2 группы (с помощью сервиса random.org). В I группу вошли пациенты, у которых применяли легочно-протективную стратегию ИВЛ, во II группу — пациенты, у которых применяли легочно-протективную и диафрагм-протективную стратегии ИВЛ. В анализ данных включены 82 пациента. Для оценки показателей, зависящих от возраста, пациенты были разделены на возрастные подгруппы: 1-я подгруппа — дети в возрасте 1 мес. — 1 год; 2-я подгруппа — дети 1–3 лет; 3-я подгруппа — дети 3–6 лет; 4-я подгруппа — дети 6–13 лет; 5-я подгруппа — дети 13–18 лет. Этапы исследования: 1-е сутки (d1), 3-и сутки (d3), 5-е сутки (d5), 7-е сутки (d7), 9-е сутки (d9), 14-е сутки (d14), 28-е сутки (d28). В обеих группах пациентов изучали: изменения амплитуды движений диафрагмы в ходе исследования; контрактильные свойства диафрагмы с помощью определения фракции ее истончения и динамику в ходе исследования; рассматривали снижение данного показателя менее 15 % как маркер диафрагмальной слабости; повышение его более 35 % как маркер высокой работы дыхания и потенциально повреждающий фактор для диафрагмы; время вдоха по ультразвуковым данным; мониторировали показатели кислотно-щелочного равновесия крови и параметры искусственной вентиляции легких. Результаты. Нами выявлены специфические возрастные особенности: среди пациентов 1-й возрастной подгруппы в І группе мы регистрировали слабость правого купола диафрагмы с компенсаторным чрезмерным сокращением левого купола в начале отлучения и на этапе d9, тогда как во II группе эпизод чрезмерной работы диафрагмы был зарегистрирован только на этапе d5. Среди пациентов 2-й возрастной подгруппы I группы изменения были диаметрально противоположными по сравнению с 1-й возрастной подгруппой — преобладала чрезмерная работа правого купола с низкими показателями сокращения левого купола на всех этапах исследования, тогда как во II группе был зарегистрирован эпизод диафрагмальной слабости на этапе d3. В 3-й возрастной подгруппе достоверно позже восстанавливалась надлежащая диафрагмальная активность в І группе пациентов по сравнению со II группой. В 4-й возрастной подгруппе среди пациентов I группы отмечен эпизод высокой работы диафрагмы на этапе d5, тогда как во II группе все показатели были в пределах, рекомендованных диафрагм-протективной стратегией. В 5-й возрастной подгруппе в І группе достоверно чаще регистрировали чрезмерную работу как правого, так и левого куполов диафрагмы, во II группе были эпизоды как диафрагмальной слабости, так и чрезмерной ее работы. Использование в комплексе интенсивной терапии диафрагм-протективной стратегии при проведении отлучения от ИВЛ позволило снизить продолжительность ИВЛ: у пациентов 1-й возрастной подгруппы — в 1,5 раза (p = 0,08); у пациентов 2-й возрастной подгруппы — в 2,4 раза (p = 0,18); в 4-й возрастной подгруппе — в 1,75 раза (p = 0,1); в 5-й возрастной подгруппе — в 4,25 раза (p = 0,009). У пациентов 3-й возрастной подгруппы продолжительность ИВЛ возросла в 1,1 раза (p = 0,68). Выводы. Распространенность и разнообразие проявлений диафрагмальной дисфункции зависят от стратегии проведения механической вентиляции легких. Комплексный подход на этапе отлучения от респираторной терапии, включающей проведение диафрагм-протективной стратегии ИВЛ, позволяет уменьшить инцидентность возникновения дисфункции диафрагмы и снизить продолжительность отлучения от ИВЛ.