Сравнение показателей гемодинамики и вентиляции при использовании различных методик анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии

Abstract

Актуальность. Все шире используются лапароскопические оперативные вмешательства, в том числе у лиц пожилого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ретроспективное изучение осложнений, которые имели место при проведении лапароскопических оперативных вмешательств, продемонстрировало, что абсолютное их большинство не связано с техникой операции, а обусловлено развитием сердечных и легочных нарушений. Цель: оценка эффективности и безопасности различных вариантов анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии на основании исследования динамики основных гемодинамических и вентиляционных параметров гомеостаза у больных в периоперационном периоде. Материалы и методы. Обследовано 120 пациентов (средний возраст — 50 (38–63) лет), которым выполнялись оперативные вмешательства по поводу желчнокаменной болезни и острого холецистита методом лапароскопической холецистэктомии. Больные были разделены на 3 группы исследования. Группа TIVA (n = 40) — тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола и фентанила с инфузией гипнотика через перфузор. Скорость инфузии пропофола осуществлялась по разработанной болюсно-инфузионной схеме 10–8–6; анестезиолог самостоятельно выбирал достаточную, по его мнению, скорость инфузии пропофола. Группа SEVO (n = 40) — ингаляционная анестезия на основе севофлурана методом низкого потока и фентанила. Группа ТСI (n = 40) — ТВА на основе пропофола и фентанила с инфузией гипнотика по целевой концентрации с помощью перфузора B. Braun perfusor space; анестезиолог не должен был нарушать нижнюю (3,5 мкг/мл) и верхнюю (5,5 мкг/мл) границы целевых концентраций препарата в эффекторных зонах (математическая модель Shnеider). Результаты. Показатели гемодинамики во всех группах имели закономерные колебания во время анестезиологической подготовки пациентов на этапах инсуффляции углекислого газа в брюшную полость и десуффляции. Внутрибрюшное давление у пациентов всех групп не превышало 10 мм рт.ст. Во время индукции в анестезию отмечалось снижение показателей системной и центральной гемодинамики. Так, показатели среднего артериального давления по сравнению с исходными данными уменьшались на 17,70 ± 2,33 %, особенно у пациентов группы TIVA (p < 0,001). Подобные изменения связаны с тем, что препараты, которые использовались для индукции анестезии, снижали тонус симпатической нервной системы, перераспределяли объем циркулирующей крови в емкостную сосудистую сеть, что способствовало уменьшению преднагрузки, а также за счет периферической вазодилатации. На этапе интубации также отмечалось изменение показателей гемодинамики по типу гипердинамической реакции, что было обусловлено симпатоадреналовой реакцией на ларингоскопию и интубацию. Более выраженные изменения отмечались в группе TIVA. Так, показатели среднего артериального давления по сравнению с предыдущим этапом увеличивались на 22,2 ± 2,9 % (р < 0,001). Сопоставление изменений показателей гемодинамики в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения показало их статистическую сопоставимость (p < 0,05) и менее выраженные колебания в группах TCI и SEVO, чем в группе с тотальной внутривенной анестезией (TIVA). Анализ показателей вентиляции легких и оксигенации (SaO2, EtCO2) в условиях пневмоперитонеума показал их стабильность и управляемость у пациентов всех групп. Случаев повышения EtCO2 более 45 мм рт.ст. не обнаружено, все анестезии проводились в условиях умеренной гипервентиляции. В то же время показатели среднего давления в дыхательных путях были достоверно выше при применении тотальной внутривенной анестезии с целевой концентрацией анестетика (группа ТСI) и при применении тотальной внутривенной анестезии (группа TIVA), чем при использовании ингаляционного анестетика. Это обусловлено бронходилатирующим эффектом севофлурана, проведением низкопоточной ингаляционной анестезии. Выводы. Сравнительные исследования между группами имеют незначительные различия при использовании севофлурана и пропофола по методу ТСІ как составляющей анестезиологического обеспечения. Лучшая стабильность и предсказуемость изменений гемодинамики в интраоперационном периоде были обнаружены в группах с применением ингаляционной низкопоточной анестезии севофлураном и инфузии пропофола по целевой концентрации (ТСI). Повышенное внутрибрюшное давление до 10 мм вод.ст. за счет карбоксиперитонеума продолжительностью до 1 часа при использовании ингаляционного агента севофлуран методом низкого потока или при внутривенной анестезии пропофолом не вызывало существенных изменений показателей вентиляции и оксигенации и легко поддавалось коррекции изменением настройки параметров вентиляции.