Алгоритм отлучения от искусственной вентиляции у детей с разными формами острой дыхательной недостаточности

Abstract

Актуальность. Проблемой педиатрических отделений интенсивной терапии является успешное отлучения от длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вместе с тем отсутствует консенсусное решение относительно основных физиологических параметров, которые должны быть достигнуты в процессе отлучения от ИВЛ для успешной экстубации пациента. Целью исследования было описать и оценить клиническую эффективность предложенного нами алгоритма отлучения от ИВЛ у детей с различными формами острой дыхательной недостаточности. Рабочей была гипотеза, что продолжительность отлучения от ИВЛ не зависит от показателей газообмена (в частности, соотношений paO2/FiO2, SpO2/FiO2, индекса оксигенации), работы сердечно-сосудистой системы (ударного индекса, сердечного индекса), функции диафрагмы (в частности, амплитуды ее движений и фракции истончения) и нутритивного статуса пациента (уровня транстиретина и соотношения транстиретина/С-реактивного протеина), уровня фосфора, кальция и магния сыворотки крови. Материалы и методы. Нами проведено проспективное когортное одноцентровое исследование в отделении анестезиологии с койками интенсивной терапии КНП Львовской областной детской клинической больницы «ОХМАТДЕТ». В исследование включали пациентов с острой дыхательной недостаточностью, требующих проведения ИВЛ через интубационную трубку более 3 суток. Критериями исключения из исследования были: отказ законных представителей пациента от участия в исследовании на любом из его этапов, агональное состояние пациента при поступлении на лечение и начало ИВЛ менее чем через 48 часов после предыдущего отлучения. В исследование было включено 89 пациентов в возрасте 1 мес. — 18 лет. Все пациенты было разделены случайным образом на 2 группы (с помощью сервиса random.org). В анализ данных включен 81 пациент. Нами проанализирована частота успешного отлучения от ИВЛ (отсутствие необходимости проводить ИВЛ в течение более 48 часов с момента экстубации пациента и прекращения механической поддержки его дыхания), а также длительность проведения ИВЛ и длительность госпитализации в отделении интенсивной терапии. Результаты. На этапе проведения отлучения от ИВЛ в дополнение к стандартному клиническому осмотру пациента нами было предложено использование алгоритма, включающего следующие этапы: перевод пациента в принудительно-вспомогательный или вспомогательный режим ИВЛ с ультразвуковой оценкой функции диафрагмы; оценивание уровня внутрилегочного шунтирования крови и кислородной цены дыхания с помощью индексов (paO2/FiO2 или SpO2/FiO2, индекса оксигенации), оптимизацию гемодинамики (достижения нормализации трендов сердечного индекса и ударного индекса), оптимизацию нутритивного статуса и регресс общего ответа организма на воспаление (по уровню транстиретина и соотношения транстиретина/С-реактивного протеина), нормализацию показателей уровня неорганического фосфора, магния и ионизированного кальция сыворотки крови. Сравнивая обе группы пациентов, мы установили, что в І группе успешно отлучились от ИВЛ 72,1 % пациентов, тогда как во II группе — 86,8 % (p = 0,05). Продолжительность проведения ИВЛ была выше во II группе пациентов по сравнению с I группой и составила 19,4 ± 2,6 дня и 23,1 ± 2,2 дня соответственно (p = 0,12). Продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии была выше среди пациентов I группы по сравнению со II группой и составила 29,2 ± 3,1 дня и 26,5 ± 3,6 дня соответственно (p = 0,06). Выводы. Комплексный подход, включающий коррекцию показателей гемодинамики, достижение оптимального уровня газообмена, улучшение нутритивного статуса и коррекцию электролитного баланса с проведением диафрагмопротективной искусственной вентиляции легких, позволяет увеличить вероятность успешного отлучения от искусственной вентиляции легких у детей.