Якісна клінічна практика стартової інтенсивної терапії при бойовій і цивільній політравмі (огляд літератури)

Abstract

В огляді літератури наведено сучасні погляди щодо стартової інтенсивної терапії при політравмі. Обґрунтовано важливість визначення факторів ризику і превалюючих травматичних пошкоджень для вибору складу і обсягу інфузії залежно від особливостей клінічної ситуації (черепно-мозкова травма, проникаюча/тупа травма, триваюча кровотеча, компартмент-синдром). Показана необхідність використання протоколу масивного крововідновлення при масивній крововтраті з прогнозуванням передбачуваної крововтрати, оцінкою ризику і вираженості коагулопатії. Акцентовано увагу на необхідності забезпечення раннього введення продуктів крові в співвідношенні еритроцитів : свіжозамороженої плазми : тромбоцитів, рівному 1 : 1 : 1 або 1 : 1 : 2. Описано переваги, недоліки та потенційні ризики використання різних кристалоїдних і колоїдних плазмозамінників. Ключове завдання інфузійної терапії — забезпечення перфузії тканин, адекватної доставки і споживання кисню з урахуванням небезпек як гіповолемії, так і надмірної гемодилюції, тканинних набряків і дисфункції органів. Збалансовані кристалоїдні розчини рекомендовані як препарати вибору, а синтетичні колоїди можуть знадобитись для підтримки життєзабезпечення при тривалому транспортуванні в стаціонар і відсутності продуктів крові. Наведено стратегічні завдання, цільові кінцеві точки і рекомендований моніторинг при інфузійній терапії у пацієнтів із політравмою. Оцінку гемокоагуляції необхідно проводити доступними методами (протромбіновий індекс, активований частковий тромбопластиновий час, міжнародне нормалізоване співвідношення, фібриноген, тромбоцити) з перевагою для тромбоеластографічного аналізу. Ультразвукові методи оцінки функції серцево-судинної системи (серцевий викид) у режимі реального часу рекомендовано співвідносити з іншими клінічними параметрами. Переважно рекомендоване поєднання динамічної оцінки аортального потоку зі змінами тесту пасивного підйому ніг. При відсутності ультразвукового дослідження повинні бути використані доступні динамічні параметри, такі як тест пасивного підйому ніг, хоча вони можуть мати обмежену користь в екстреній ситуації. При неможливості використання ультразвукового дослідження або тесту пасивного підйому ніг можна використовувати інші динамічні маркери, хоча вони можуть бути непрактичними в екстреній ситуації. Оцінка реакції пацієнта на повторні болюси внутрішньовенної рідини (100–250 мл) може бути використана з обережністю щодо ризику перевантаження рідиною. Наведено особливі клінічні ситуації (діти, літні пацієнти, вагітні, опікова травма, рабдоміоліз), а також окремі питання damage control surgery і її роль при тяжкій політравмі.