Резистентность к антиагрегантам у пациентов с острым коронарным событием: фармакогенетические аспекты и межлекарственное взаимодействие

Abstract

Была изучена сплошная этнически однородная (чуваши) выборка, включающая 30 пациентов с острым коронарным синдромом, поступивших в бюджетное учреждение «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашской Республики с июня по август 2023 г., средний возраст которых составил 64,4 ± 11,6 лет. В день поступления, до оперативного вмешательства все пациенты начинали получать антиагрегантную терапию: клопидогрел или тикагрелор в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. В момент поступления в больничное учреждение и на 7 сут от начала применения антиагрегантов у пациентов осуществляли оценку остаточной реактивности тромбоцитов. У всех пациентов (n = 6), получающих тикагрелор, достигнуто подавление АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов, тогда как у 37,5 % пациентов (9 из 24) выявлена резистентность к клопидогрелу. Фармакогенетическое тестирование показало, что 46,6 % пациентов-чувашей с острым коронарным синдромом явились носителями как минимум одного полиморфного аллеля CYP2C19*17 («быстрый метаболизм»), 13,3 % пациентов были носителями низкоактивной аллели гена CYP2C19*2 в гетерозиготном состоянии («промежуточный метаболизм») и у 3,1 % отмечалось наличие гетерозиготного полиморфизма гена CYP2C19*2 («промежуточный метаболизм»). Среди получающих клопидогрел, 12,5 % больных явились пациентами с промежуточным метаболизмом (носители гетерозиготных аллелей GA гена CYP2C19*2 (8,3 %) и GA по гену CYP2C19*3 (4,2 %)). Пациенты с быстрым метаболизмом составили 54,2 % (носители гетерозиготного полиморфизма СТ гена CYP2C19*17 – 45,8 %, гомозиготного полиморфизма ТТ гена CYP2C19*17 – 8,3 %), сочетанное носительство полиморфизмов генов CYP2C19*2, CYP2C19*3 и CYP2C19*17 зафиксировано не было. В подгруппе пациентов, чувствительных к антиагрегантной терапии, включающей клопидогрел, практически в равных долях встречались больные с быстрым и нормальным метаболизмом — 46 и 40 %, соответственно. Пациенты с промежуточным метаболизмом составляли 14 % (7 % — носители гетерозиготного аллеля GA гена CYP2C19*2 и 7 % имели полиморфный аллель GA по гену CYP2C19*3). В подгруппе пациентов, резистентных к клопидогрелю, превалировало носительство аллельных полиморфизмов гена CYP2C19*17 («быстрый метаболизм») — 67 %, реже встречались нормальный метаболизм — 22 %, и в 11 % отмечено гетерозиготное носительство низкоактивной аллели GA гена CYP2C19*2 («промежуточный метаболизм»). Таким образом, среди пациентов, как чувствительных, так и резистентных к клопидогрелю, имелись представители разных типов метаболизма. Обращает на себя внимание тот факт, что все пациенты, на протяжении всего срока госпитализации, принимали омепразол (40 мг в сутки, двухкратно), который ингибирует цитохром Р450 (CYP2C19), что могло приводить к снижению концентрации активного метаболита клопидогрела и отсутствию антиагрегантного эффекта в результате межлекарственного взаимодействия. С современной фармакогенетической позиции, 83,6 % (46,6 % с быстрым метаболизмом, 37 % с нормальным метаболизмом) исследованных пациентов-чувашей не нуждались в коррекции дозы клопидогрела или его замене на другой антиагрегант, поскольку лиц с медленным метаболизмом выявлено не было.