Жидкостные и волемические нарушения у пациентов с различными формами острого панкреатита после проведения стартовой инфузионной терапии

Abstract

Актуальность. Во всем мире отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП) c более тяжелым его течением. В Украине он достигает 67–70 человек на 100 тыс. населения. Стратегия консервативного ведения пациента с ОП в раннюю фазу определяет необходимость гомеостатического восстановления жидкостных компартментов, что обеспечивает системную, органную и тканевую циркуляцию. Цель. Определение степени повреждения жидкостных компартментов при различных формах острого панкреатита после проведения стартовой инфузионной терапии. Материалы и методы. Представлены результаты когортного проспективного наблюдения, проведенного в 2015–2018 годах. Основанием для ретроспективного анализа послужили клинические данные 61 пациента с верифицированным ОП. Возраст пациентов составил 46,6 ± 9,8 года; среди них 25 (41 %) женщин и 36 (59 %) мужчин; средний вес — 77,8 ± 6,0 кг. Уровень исходной сывороточной α-амилазы был повышен до 211 ± 36 Ед/л, диастазы мочи — до 1024 ± 74 Ед/л. Формирование групп проведено после стартовой инфузионной терапии сбалансированными изотоническими солевыми растворами; тяжесть течения ОП определена после окончания лечения. Результаты. При поступлении пациентов в отделение интенсивной терапии (ОИТ) доминировала гиповолемия за счет потери плазмы на фоне острой хирургической дегидратации II–III степени: Ht — 59 ± 4 %, частота сердечных сокращений — 118 ± 6/мин, уровень общего белка сыворотки — 79,9 ± 6,1 г/л. Клинический ответ у пациентов на стартовую инфузию ассоциировался со степенью тяжести дальнейшего течения заболевания и этиологическим фактором ОП: алиментарный, гепатобилиарный, травматический. При дальнейшем неосложненном течении ОП объем внутривенной ресусцитации в течение первых суток лечения составил 2591 ± 961 мл (33,1–36,2 мл/кг), на вторые — уменьшался до 1958 ± 490 мл/сутки (255–27,8 мл/кг). За первые 12 часов терапии диурез был снижен до 500 мл, увеличивался до 0,8–1,0 мл/кг • ч только в конце второго дня на фоне внутривенной (в/в) инфузионной терапии. При тяжелом и осложненном течении ОП стартовый объем комплексной в/в ресусцитации был равен 3304 ± 310 мл (42,6–45,7 мл/кг) в течение первых суток лечения, на вторые — уменьшался до 2384 ± 309 мл (24,3–28,7 мл/кг) и не уменьшался на третьи сутки. У этих пациентов была более выражена исходная и начальная олигурия: в первые 12 часов инфузионной терапии диурез был снижен до 250 мл, отмечалось замедление его спонтанного восстановления до 24–32 ч на фоне комплексной жидкостной ресусцитации, которая проводилась не менее 5 суток в ОИТ. Выводы. Клинический ответ организма пациента с ОП на проведенную стартовую инфузию ассоциируется со степенью тяжести дальнейшего течения заболевания и этиологическим фактором ОП, что сопряжено и зависит от степени острой хирургической дегидратации, обусловленной тяжестью повреждения поджелудочной железы. При неосложненном течении алиментарного интерстициального ОП после стартовой ресусцитации у пациентов происходит клиническое улучшение, ранняя регидратация и ремобилизации депонированной жидкости. При ОП тяжелой степени, несмотря на своевременную комплексную стартовую инфузионную терапию в раннюю фазу, продолжается течение системных жидкостных нарушений на фоне персистирующей органной недостаточности разной степени тяжести; из-за формирования секвестрированных жидкостных образований не происходит должная ремобилизации первично депонированной жидкости. При остром биллиарном панкреатите после стартовой инфузионной терапии доминируют висцеральные нарушения: признаки билиарной гипертензии, обусловленной преимущественно холедохолитиазом, холестазом и воспалением желчных путей. Эти нарушения поддерживают вторичные расстройства в жидкостных компартментах.