<h3>ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ</h3> Сравнение морфологических особенностей повреждения ствола большой подкожной вены (БПВ) после эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) с длиной волны 1940 и 1560 нм. <h3>МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ</h3> Проведено многоцентровое проспективное сравнительное исследование. Сравнивали препараты ствола БПВ после ЭВЛО с длиной волны 1940 нм и мощностью 4, 5, 6, 7, 8 Вт и 1560 нм и мощностью 5, 6, 7, 8, 9 Вт <i>in vitro</i>. Скорость тракции световода в обеих группах составляла 1 мм/с. Вены были получены после кроссэктомии и стриппинга (средний диаметр вен 9,3±2,7 и 9,9±2,8 мм соответственно). <h3>РЕЗУЛЬТАТЫ</h3> При ЭВЛО с длиной волны 1560 нм происходит равномерное повреждение всех слоев ствола БПВ до адвентиции с образованием средних и крупных очагов вапоризации и потерей структурности ее стенки при 8—9 Вт (линейная плотность энергии 80—90 Дж/см). При длине волны 1940 нм равномерное повреждение всех слоев ствола БПВ до адвентиции с образованием средних и крупных очагов вапоризации и потерей ее структурности происходит уже при 5—6 Вт (линейная плотность энергии 50—60 Дж/см). <h3>ЗАКЛЮЧЕНИЕ</h3> При ЭВЛО с длиной волны 1940 нм повреждение всех слоев венозной стенки БПВ с потерей ее структурности до адвентициии происходит при меньшем энергетическом воздействии в сравнении с лазером с длиной волны 1560 нм.

<h3></h3> Массивная тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) при несвоевременной диагностике и лечении может привести к смерти пациента в острой стадии заболевания или развитию тяжелой постэмболической легочной гипертензии в отдаленном периоде. Современные клинические рекомендации, составленные разными врачебными сообществами, помогают выбрать надлежащую лечебную тактику. Тем не менее шаблонное выполнение рекомендаций может приводить к негативным результатам. <h3>ЦЕЛЬ РАБОТЫ</h3> На клиническом примере показать необходимость многостороннего похода к решению тактических вопросов, основанного на сочетании прогностических шкал, клинических рекомендаций и врачебной интуиции, к ведению пациентов с острым венозным тромбозом, осложненным массивной ТЭЛА. <h3>МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ</h3> Представлено наблюдение пациента с переломом костей голени, осложнившимся развитием тромбоза глубоких вен и массивной ТЭЛА. Несмотря на соблюдение современных клинических рекомендаций, наступил летальный исход в результате рецидива ТЭЛА. Проведен анализ клинической ситуации, сделаны предположения о причинах такого исхода и нереализованных альтернативных вариантах врачебных действий. <h3>ЗАКЛЮЧЕНИЕ</h3> Клинические рекомендации не являются универсальным механизмом выбора лечебной тактики. Необходимо дополнять предлагаемые ими алгоритмы индивидуальной оценкой ситуации и принимать решение, основываясь на комплексном клиническом подходе.

<h3>ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ</h3> Оценка распространенности, факторов риска нарушения проходимости вен верхних конечностей и их взаимосвязи с уровнем D-димера у пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС). <h3>МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ</h3> В исследование включен 51 пациент, который был госпитализирован для плановой замены ЭКС. Перед операцией всем пациентам были проведены ультразвуковое дуплексное сканирование вен верхних и нижних конечностей, эхокардиография, забор периферической венозной крови для определения уровня D-димера. <h3>РЕЗУЛЬТАТЫ</h3> Нарушение проходимости вен верхних конечностей выявлено у 7 (13,7%) пациентов. У этой категории пациентов уровень D-димера был выше, чем у остальных 44 обследованных — 1000 [1000; 4000] мг/л DDU против 500 [300; 800] мг/л DDU (<i>p</i>=0,002). По данным ROC-анализа уровень D-димера был ассоциирован с нарушением проходимости вен верхних конечностей у пациентов с имплантированными ЭКС (AUC 0,851±0,073, 95% ДИ 0,708—0,993; <i>p</i>=0,003). Порог классификации по индексу Юдена — 900 мг/л DDU. Чувствительность такой модели составляет 85,7%, специфичность — 77,3%. С нарушением проходимости вен верхних конечностей у пациентов с ЭКС были ассоциированы прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) по сравнению с применением антикоагулянтов (ОШ 11,6, 95% ДИ 1,28—105,41; <i>p</i>=0,029) и вторая по счету замена ЭКС (ОШ 5,85, 95% ДИ 1,004—34,1; <i>p</i>=0,049). <h3>ЗАКЛЮЧЕНИЕ</h3> Определение уровня D-димера у пациентов с ЭКС может служить методом скрининга нарушения венозной проходимости и в ряде случаев позволяет избежать проведения инструментальных методов обследования. Факторами, ассоциированными с нарушением проходимости вен верхних конечностей, являются прием ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагрегантного препарата по сравнению с антикоагулянтной терапией и вторая замена ЭКС, отражающая более продолжительные сроки электрокардиостимуляции у пациента.

<h3></h3> Герминогенная несеминомная опухоль яичка — онкологическое заболевание, составляющее 1,3% от всех случаев опухолей у мужчин, в чрезвычайно редких случаях может осложняться формированием опухолевого тромба нижней полой вены (НПВ) и правых камер сердца. Представлен случай эффективного лекарственного лечения пациента с эмбриональной карциномой яичка, с множественными метастазами в легких, лимфатических узлах средостения и забрюшинного пространства, с опухолевым тромбом НПВ с эмболией в правый желудочек и левую легочную артерию. Пациенту выполнена орхофуникулэктомия слева с последующим проведением 1 курса полихимиотерапии по протоколу ЕР и 3 курсов по протоколу ВЕР на фоне продленной антикоагулянтной терапии в профилактических дозах. Отмечены значительная положительная динамика в виде полного регресса вторичных изменений в легких и лимфатических узлах средостения и забрюшинного пространства, исчезновение опухолевых тромбов правого желудочка и НПВ, что позволило отказаться от оперативного лечения осложнений заболевания.

<h3>ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ</h3> Определить возможности метода тракционной пластики обширной раны при резекционной редукции избыточных тканей у больных с деформирующими формами лимфедемы конечностей и оценить результаты комплексного лечения с использованием резекционно-пластических операций. <h3>МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ</h3> Лечение проведено у 78 пациентов с деформирующей формой первичной и вторичной лимфедемы. У 52 (66,7%) больных имелось поражение нижней, а у 26 (33,3%) — верхней конечности. Применяли авторскую методику этапного лечения деформирующих форм лимфедемы. Методика предполагает предоперационную компрессионную редукцию отека, хирургическую резекцию избыточных тканей с пластикой местными тканями и послеоперационную компрессионную терапию с последующей реабилитацией пациентов. Использовали оригинальный технический способ пластики раны при резекционно-пластической операции путем инструментальной тракции или сближения краев обширной раны с помощью специальных хирургических инструментов в виде стягивающих зажимов (хирургических цапок), которые накладывали непосредственно на кожные края раны по всей ее длине, осуществляя их сближение. <h3>РЕЗУЛЬТАТЫ</h3> Уменьшение окружности конечности после резекционно-пластического этапа в процентном соотношении от размеров после первого этапа компрессионного лечения составило для верхней конечности в среднем одномоментно 2,8±8,7%, для нижней конечности — 79,2±9,8%. В послеоперационном периоде некротические изменения кожи краев раны возникли в 35,9% случаев, лимфорея — в 3,8%, гранулирующая рана после некроза лоскута — в 1,3%, рубцовые изменения в отдаленном периоде — в 29% случаев. В ближайшем послеоперационном периоде положительные результаты были получены в 93,6% случаев, а в отдаленном — в 62,8% случаев. <h3>ЗАКЛЮЧЕНИЕ</h3> Резекционно-пластические операции позволяют избавить пациента от избыточных тканей и ремоделировать размеры и форму конечности. Оригинальный тракционный метод кожной пластики обширной раны позволяет удалять большой объем патологических тканей, снижая риск прорезывания швов в подкожной клетчатке и несостоятельности кожных швов.

<h3></h3> В случаях проведения дистанционной лучевой терапии у пациентов с опухолевой инвазией в магистральные вены существует риск распада опухолевого тромба и массивного кровотечения, которое нередко может стать жизнеугрожающим. <h3>ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ</h3> Критическое обсуждение результатов серии клинических наблюдений. <h3>МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ</h3> Обследованы 2 пациента (мужчина и женщина) с опухолевыми инвазиями магистральных вен (хондросаркома и нейроэндокринная опухоль малого таза), которые обратились в центр по поводу проведения химиолучевого лечения в 2018—2019 гг. У пациента имела место тяжелая экстравазальная компрессия наружной и общей подвздошных вен и нельзя было исключить инвазию, у пациентки — прорастание через сосудистую стенку и опухолевый тромб наружной и общей подвздошной вены. Во всех случаях риск распада опухолевого тромба в зоне инвазии сосудистой стенки был оценен как крайне высокий, что потребовало применения различных эндоваскулярных технологий с целью его снижения. <h3>РЕЗУЛЬТАТЫ</h3> В обоих случаях была выполнена имплантация стент-графтов. Больные без осложнений перенесли специальное противоопухолевое лечение в объеме химиолучевой терапии (в одном случае VMAT на линейных ускорителях фотонов, в другом — протонную лучевую терапию). Удалось проследить дальнейшую судьбу пациентки в течение года, пациента — на протяжении 4 лет (наблюдение за ним продолжается). Технический успех имплантации оценивается как 100%. Клинически у обоих пациентов не развилось тяжелой венозной недостаточности с трофическими расстройствами, однако сохранялись отеки. С точки зрения эффективности противоопухолевого лечения в одном случае достигнута стабилизация, в другом — частичный регресс заболевания. <h3>ЗАКЛЮЧЕНИЕ</h3> Имплантация стент-графтов для профилактики массивных кровотечений у пациентов с опухолевыми инвазиями крупных сосудов технически выполнима, позволяет провести противоопухолевое лечение по радикальными программам, характеризуется хорошими отдаленными результатами с точки зрения качества жизни пациентов. Однако крайне ограниченный опыт и отсутствие масштабных клинических исследований в настоящее время являются ограничивающим фактором. В каждом конкретном случае необходимо очень тщательно оценивать риски кровотечения и индивидуализированно подходить к их устранению.

<h3></h3> Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) по-прежнему остаются «золотым стандартом» в иерархии исследований доказательной медицины. РКИ характеризуются строгими критериями включения и исключения, что, с одной стороны, позволяет минимизировать риск влияния неконтролируемых факторов (систематических ошибок) на результат РКИ, а с другой — ограничивает применение полученных результатов в отношении всей популяции. Это обусловлено тем, что целые группы пациентов, которые присутствуют в реальной клинической практике, не проходят жесткие критерии включения и исключения РКИ. Медицинские регистры дополняют информацию, полученную в РКИ, представляют объективные данные по эффективности и безопасности терапии у пациентов, не вошедших в РКИ по критериям исключения. Кроме того, регистры позволяют получить бесценную информацию в случаях, когда проведение РКИ невозможно по этическим соображениям, и обладают важной контролирующей составляющей полученных результатов в ранее проведенных РКИ. В статье представлены цели, задачи, преимущества и ограничения, а также методологические аспекты создания медицинских регистров. На примере регистра RIETE проведен анализ возможностей, которые дают регистровые исследования для клинициста. Регистр RIETE — проспективное обсервационное исследование, целью которого является оценка возможностей лечения пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) для оказания помощи в принятии врачебных решений и снижения смертности, частоты рецидивов ВТЭО и кровотечений. Одной из важных задач регистра является разработка первичной карты пациента. Она позволяет обеспечить единообразие сбора данных по всем включенным в регистр пациентам. Авторами настоящей статьи в качестве примера разработана и предложена карта стационарного пациента с тромбоэмболией легочной артерии (как с тромбозом глубоких вен, так и без него) для проведения регистрового исследования, которая может быть полезной в планировании новых исследований. Карта отражает положения современных клинических рекомендаций, основана на опыте изучения международных регистров и результатов анкетирования врачей.