Особливості тотальної артропластики при диспластичному коксартрозі

Abstract

Диспластичний коксартроз належить до найбільш тяжких уражень опорно-рухової системи. На відміну від ідіопатичного та післятравматичного артрозо-артриту це зумовлене насамперед не проявами деструктивно-дистрофічного процесу в кульшовому суглобі, а різноманіттям і складністю прогресуючих анатомо-фізіологічних змін опорно-рухового апарату. Більшість пацієнтів — молоді люди працездатного віку, які через функціональні обмеження стають інвалідами. На цій стадії захворювання тотальна артропластика кульшового суглоба визнається безальтернативним хірургічним утручанням, що дозволяє відновити опорно-рухову функцію.У науковому й практичному аспектах головним завданням численних досліджень є максимальне відновлення опорно-рухової функції або компенсація біомеханічних порушень, а також забезпечення умов для тривалого збереження стабільності імплантату (компонентів ендопротеза) у тазовій кістці й проксимальному відділі стегнової кістки.Мета роботи — аналіз факторів, що визначають вибір хірургічної тактики й особливості первинної тотальної артропластики при диспластичному коксартрозі.До ретроспективного аналізу включено 157 пацієнтів, серед яких було 148 жінок і 9 чоловіків віком від 19 до 56 років (середній вік 37,4 ± 3,2 року). За даними рентгенографії, 93 (59,2 %) пацієнти мали ураження обох кульшових суглобів. Загальна кількість операцій первинної артропластики — 193 (100 %), у тому числі 36 (18,7 %) на обох кульшових суглобах. Планування лікувальної тактики проводили на підставі результатів рентгенографічного дослідження і спіральної комп’ютерної томографії. Отримані результати були систематизовані за ступенем проксимальної дислокації стегна (Crowe et al., 1979), а також за проявами патологічних змін вертлюжної западини відповідно до класифікації Hartofilakidis et al. (1996).Визначено головні моменти, які впливають на вибір хірургічної тактики, визначають особливості хірургічних утручань: недорозвиненість і навіть відсутність склепіння, недорозвиненість задньої і, особливо, передньої стінки, зменшення глибини западини з потоншенням медіальної стінки, порушене співвідношення диспластичної вертлюжної западини й головки стегнової кістки, деформація проксимального відділу стегна, наявність двобічного ураження кульшових суглобів, деформація тазового кільця, сколіотична деформація хребта, дисбаланс і слабкість м’язів тазового поясу, а також супутні деформації кінцівки диспластичного генезу.Розташування чашки ендопротеза відповідно до фізіологічних параметрів має забезпечити відновлення природного центру обертання кульшового суглоба, офсету й балансу м’язів. У випадках занадто малої й тонкої передньої стінки необхідно зберегти її субхондральну кортикальну пластинку. Кісткове ложе для чашки рекомендуємо формувати римерами, переважно за рахунок більш міцної й масивної задньої колони. При центральних дефектах медіальної стінки западини виконували кісткову пластику.При дефекті покриття ацетабулярного компонента більше ніж 30 % застосовували кісткову пластику склепіння кортикально-губчастим трансплантатом. Для мобілізації стегна ми застосовували реліз сідничних м’язів, висічення суглобової капсули, міотомію аддукторів, відтинання від малого вертлюга сухожилка m. iliopsoas, остеотомію великого вертлюга з м’язами, що до нього прикріплюються, із подальшим його зведенням і фіксацією, а також flapping trochanter osteotomy. У 10 пацієнтів виконано вкорочуючі та корегуючі остеотомії стегнової кістки.Віддалені результати за шкалою Harris Hip Score були досліджені в 124 (78,98 %) оперованих пацієнтів у терміни від 3 до 14 років після артропластики. 36 пацієнтів перенесли артропластику обох кульшових суглобів. Середній термін спостереження — 7,8 ± 1,1 року. Узагальнені результати визнано відмінними (середній бал 93,67 ± 0,35) у 47 (37,9 %), добрі (середній бал 85,69 ± 0,52) — у 48 (38,7 %), задовільні (середній бал 75,56 ± 0,58) — у 22 (17,7 %) осіб. Погані результати (середній бал 46,96 ± 3,05) у 7 (5,7 %) пацієнтів були зумовлені розвитком нестабільністі компонентів. Асептична нестабільність у 5 пацієнтів виникла через 3–5, 7 і 11 років після артропластики. Септична нестабільність у 2 пацієнтів виникла через 6 і 7 років. У 5 пацієнтів у подальшому виконано ревізійне ендопротезування.При ендопротезуванні кульшового суглоба з приводу диспластичного коксартрозу у складних ситуаціях необхідно передбачати різні прояви анатомічних і біомеханічних порушень опорно-рухової системи, різні варіанти фіксації вертлюжного та стегнового компонентів, можливості застосування кісткової пластики й реконструкцій, а також не відкидати інтраопераційне рішення про зміни ходу оперативного втручання.